姓名

性别

出生日期

学院

专业

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出访国家或地区

出访日期

自     年   月   日 至     年   月   日   共   天

经费来源

出访事由

国（境）外邀请单位

（附邀请函或接收函复印件）

申请人签名：                         年　　月    日

所在学院负责人意见：  

（学院公章）

签字：　　               　　　年　　月　　日

外事处审核意见：

（公章）

签字：　　                　　　年　　月　　日